Les molaires; piliers de l’occlusion
- La dentition et l’occlusion ont une position tri-dimensionnelle
normale ou optimale qui permet aux mâchoires de fonctionner
convenablement. Dans la dimension verticale, on réfère à la “hauteur verticale d’occlusion”
la position en hauteur des arcades dentaires. Cette position est
maintenue par la position des dents. Les molaires agissent un peu comme
les piliers qui supportent dette dimension et l’occlusion.
- Lorsque des dents postérieures sont perdues, plus particulièrement
des molaires, il y a perte de dimension verticale de l’occlusion dans la
région postérieure. Il se produira avec le temps une réaction en chaîne
menant à des déplacements dentaires sur toute l’arcade, ce qui peut
perturber grandement l’occlusion et la fonction.
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- Cette perte de dimension peut avoir plusieurs causes mais la plus commune est la perte de dents suite à des extractions. Lorsqu’une molaire postérieure, est perdue, cela perturbe l’équilibre
subtil qui maintient les dents en places en trois dimensions. La
position stable des dents est déterminée par la somme des forces qui
agissent sur ces dernières. Ces forces proviennent de la relation des
dents entre elles au repos et pendant la fonction (occlusion,
mastication, interférences entre les dents pendant la fonction, etc.),
de la musculature (langue, joue, lèvres) et de toute autre force externe
pouvant agir sur les dents.
- La perte d’une dent, laisse un espace dans l’arcade
dentaire. Cet espace brise l’équilibre dans la relation des forces qui
maintiennent les dents stables. Ceci permet alors aux dents arrières de
migrer en basculant vers l’avant. Les dents devant l’espace peuvent
aussi basculer vers l’arrière et les dents opposées (dans l’arcade
supérieure) peuvent alors “s’allonger” en migrant verticalement vers
l’espace d’extraction.
- Une séquelle de ces mouvement dentaires est de diminuer la “hauteur
verticale de l’occlusion”. La perte de dimension verticale à l’arrière
aura un effet direct sur l’occlusion antérieure en augmentant le contact
entre les incisives et leur force entre elles lorsqu’elles se
contactent. Les incisives inférieures exercent progressivement plus de
force sur les incisives supérieures et cela les déplacera vers l’avant.
Il en résultera une augmentation du surplomb vertical et horizontal et
des espaces apparaîtront entre les incisives supérieures. À mesure que
les incisives supérieures avancent elle deviennent plus horizontales. Si
ce phénomène continue à progresser les incisives peuvent migrer à un
point tel qu’elles ne se touchent plus et les incisives inférieures
deviennent en occlusion avec la gencive derrière les incisives
supérieures.
- Le contact entre les dents et la gencive traumatise la gencive qui
devient enflammée et douloureuse. La personne affectée tend alors à
moins nettoyer cette région sensible ce qui permet alors l’accumulation
de plaque dentaire qui, à son tour, contribue à l’inflammation
gingivale. Avec le temps cette inflammation progresse au point
d’affecter l’os alvéolaire entourant et supportant les dents (parodonte). Le niveau d’os diminuera progressivement mais immanquablement, même si ceci peut prendre plusieurs années.
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Lorsque le parodonte est ainsi
affaibli, les dents
deviendront progressivement mobiles car les tissus affaiblis qui le
entourent doivent continuer à supporter les même forces d’occlusion et
de fonction. Autrement dit, les forces exercées sur les dents étaient
jadis considérées comme “normales” et bien supportées ou tolérées par
l’occlusion et des tissus sains. Ces mêmes forces sont maintenant
devenues trop importantes pour cette même dentition qui est maintenant
moins bien ancrée dans un
parodonte affaibli. Cette réaction en chaîne peut, dans les cas extrêmes, mener à la perte des dents antérieures (voir un exemple ci-dessous).
Séquence d’évènements menant à la perte de dimension verticale et à l’affaissement de l’occlusion
L’affaissement
postérieur de l’occlusion est un processus long et progressif qui cause
des déplacements dentaires. (A et C) Normalement, les molaires
supportent l’occlusion et la dimension verticale ce qui permet aussi de
maintenir une relation stable entre les dents antérieures. (B) Suite à
la perte de dents postérieures, les molaires commencent à basculer vers
l’espace d’extraction. Ceci cause une perte de dimension ou hauteur
verticale qui se traduit par l’augmentation de la force entre les
incisives et l’augmentation du surplomb vertical et horizontal (D). (E)
Le contact entre les dents migre progressivement vers l’arrière et les
dents continueront à migrer jusqu’à ce que les incisives inférieures
mordent dans la gencive, derrière celle du haut affectant aussi os et
gencive.
(A)
Exemple classique de perte de dimension verticale et d’affaissement
postérieur de l’occlusion. Suite à la perte de dents postérieures
(indiquées par les *), les dents antérieures se surplombent
progressivement et un diastème est apparu entre les incisives
supérieures. (A à D) Les flèches indiquent des dents qui migrent suite à
la perte des dents postérieures.
Comment prévenir l’affaissement de l’occlusion?
- La solution pour éviter cette dégradation progressive est de stopper le processus de destruction en replaçant les dents qui ont été extraites et restaurer ainsi l’intégrité de l’arcade dentaire
et ce, dès que les dents sont perdues (extraites). Cependant, si cela
n’a pas été fait et que les dents ont migré avec le temps, il est
indiqué de les replacer à leur position initiale afin de restaurer la dimension verticale originale qui a diminuée ou s’est affaissée. Ceci nécessite évidemment des corrections orthodontiques
mais l’intervention du dentiste généraliste (ou d’un parodontiste) est
souvent nécessaire pour contrôler l’inflammation et les problèmes
parodontaux pendant les mouvements orthodontiques.
- Ces corrections impliquent habituellement le redressement des molaires
basculées et la réouverture des espaces qui se sont fermés
partiellement avec la bascule des dents vers l’avant. Il est parfois
possible de fermer les espaces d’extractions une fois les molaires
redressées mais pas dans tous les cas.
- Après les corrections, il est nécessaire de remplacer les dents
manquantes pour stabiliser les corrections si les espaces n’ont pu être
fermés pendant l’orthodontie.
La description du phénomène d’affaissement postérieur de l’occlusion (“
posterior bite collapse“) démontre aussi que la “simple perte” d’une dent n’est
jamais une chose banale
et peut, à moyen ou long terme, avoir des conséquences importantes sur
le reste de la dentition et l’occlusion en permettant le développement
de malocclusions secondaires.
Le phénomène d’affaissement postérieur d’occlusion est
chronique,
prend des années à se développer et affecte donc principalement des
adultes. Ces derniers sont souvent aussi affectées par des problèmes
parodontaux ce qui complique davantage la situation.
Des cas particuliers qui requièrent une approche particulière
- La correction de telles malocclusions requiert des techniques
orthodontiques et des protocoles particuliers qui sont souvent très
différents de ceux utilisés pour traiter des adolescents ayant toutes
leurs dents et un parodonte intact. Les forces orthodontiques utilisées
doivent être modifiées pour être supportées par un parodonte affaibli et
refléter la condition parodontale et biologique particulière de ces
patients.
- Le fait de corriger de telles malocclusions a non seulement un effet
bénéfique pour l’occlusion mais permettra une meilleure distribution
des forces occlusales et un meilleur contrôle de la plaque donc une
meilleure santé dentaire à long terme. Ces traitements nécessitent
souvent une intervention inter-disciplinaire.
(A)
Cet homme dans la cinquantaine est un bruxeur chronique. L’incisive
supérieure gauche était tellement mobile qu’elle est tombée (voir F).
Cette dent avait un trou causé par la dent inférieure qui frappait
toujours au même endroit. (B) Les incisives inférieures sont usées à
50-70%. (D, E) Aucune dent n’est épargnée par cette usure excessive sauf
les dents qui ne touchent pas à une dent opposée.
(A)
Femme de 50 ans ayant perdu plusieurs dents postérieures ce qui a causé
une bascule des autres molaires avec les années (flèches). (B)
L’orthodontie a permis de redresser les molaires dans une meilleure
position. Ceci facilitera le travail du dentiste qui remplacer les dents
manquantes après l’orthodontie.
(A)
Dents postérieures basculées vers l’avant plusieurs années après à la
perte d’une molaire chez une femme de 46 ans. (B) Les dents ont été
redressées en orthodontie en les reculant vers l’arrière (flèche). Une
fois l’espace obtenu, un autre spécialiste (parodontiste ou chirurgien) a
posé 2 implants pour remplacer la molaire manquante. (C) Résultat final
une fois que le dentiste généraliste a posé les couronnes sur les
implants (flèches).
(A)
Dentition d’un homme dans la cinquantaine qui est mutilée par
l’extraction de plusieurs dents. Il reste peu de dents postérieures. Au
cours des années, il y a eu perte de dimension verticale (affaissement
postérieur de l”occlusion) de sorte que maintenant, les incisives se
surplombent complètement et les prémolaires et molaires inférieures ont
“remonté” jusqu’à mordre sur la gencive du haut (flèches). (B) Les
corrections orthodontiques ont permis d’inverser cette tendance. (C) La
correction de la malocclusion a restauré la dimension verticale. On
remarque maintenant que les incisives sont dégagées et que les
postérieures inférieures ne mordent plus dans la gencive supérieure. Le
dentiste peut maintenant remplacer les dents manquantes à l’aide
d’implants dentaires, ce qui était impossible lorsque l’occlusion était
affaissée avant le traitement. (D) Des couronnes seront posés sur les
implants (flèches).
Pour voir le résultat final de la
réhabilitation prothétique de ce cas.
Exemple
de mouvement vertical extrême de dents postérieures plusieurs décennies
après l’extraction de dents opposées et le non remplacement des dents
par une prothèse dentaire. Il y a eu une “perte de dimension
verticale”. (A, C) Les prémolaires et une molaire ont été extraites de
chaque côté à l’arcade supérieure ainsi que les molaires inférieures.
Avec les années, les prémolaires inférieures on migré vers le haut
tandis que la molaire supérieure s’est “allongée”. (B) vue de face. Un
remplacement prothétique des dents manquantes aurait évité ces
changements dans la position des dents qui n’avaient plus d’antagoniste à
l’arcade opposée. Les corrections orthodontiques sont maintenant
beaucoup plus compliquées!
Pour en savoir plus sur les
implants dentaires.
